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La Iniciativa de Cuidados Humanos Neonatales

JH Kennell

Case Westem Reserve University, School of Medicine, Cleveland, Ohio, USA

Acta Pædiatr 1999; 88: 367-370. Stockholm. ISSN 0803-5253

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    JH Kennell, MD. Rainbow Babies and Children's Hospital, Division of Developmental and Behavioral Pediatrics, Mail Stop 6038, 11000 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106, USA (Tel. 216 368 0073, Fax. 216 368 0116)
 
El trabajo "Iniciativa de Cuidados Humanos Neonatales", por el profesor Adik Levin de Estonia, nos trae a la memoria que las innovaciones en los cuidados médicos no desapa-recieron durante los años del gobierno soviético. Y lo que es más importante, las ideas y programas desarrollados por el profesor Levin fueron a la par con los esfuerzos humanizadores de los neonatólogos enfocados en la familia alrededor del mundo. Es de esperar que estas ideas estimulen a todos los neonatólogos a revisar en forma crítica sus políti-cas para padres y hermanos, y a pensar en cómo aplicar los 11 pasos recomendados por el Dr. Levin para mantener a las madres junto a sus hijos recién nacidos, e involucradas en su cuidado.

En 1979 se comenzó en Tallinn un sector especial con 35 camas para recién na-cidos de pretérmino (< de 37 semanas de edad gestacional) y 35 camas para recién naci-dos de término enfermos o malformados (1). Debido a escasez de enfermeras, se solicitó a las madres hacerse cargo del cuidado de sus hijos, quedándose en el hospital hasta el alta de éstos. Las enfermeras suministraban los medicamentos e inyecciones y actuaban como consultoras, asistiendo a las madres en la lactancia, guiando los planes de alimen-tación y enseñándoles el cuidado de sus hijos. La mayoría de los prematuros ingresados a esta unidad pesaron más de 1500 g al nacer. Lo que caracterizaba a esta unidad era el cuidado de los recién nacidos por sus madres las 24 horas del día con ayuda del equipo de salud, minimizando la exposición a infecciones por la restricción del contacto entre el niño y el personal del hospital, promoviendo la lactancia natural y usando lo menos posible de tecnología.

En esta nueva unidad Levin y su equipo notaron una disminución de las infec-ciones en los niños, así como como de la necesidad de antibióticos y fluídos intraveno-sos. La ganancia de peso era más rápida, aumentó la lactancia natural y se avanzó más en el desarrollo social y psicológico. También se beneficiaron las madres; era más rápi-da la recuperación del parto, aumentaba la confianza en su capacidad de cuidar a sus hi-jos y se incrementaba el vínculo madre - hijo.

Durante los últimos 100 años ha sido notable la mejoría en la sobrevida de los recién nacidos de pretérmino como resultado de los avances en conocimientos médicos y en la tecnología. El avance tecnológico, sin embargo, no ha estado exento de costos. En su libro The Nursling, de 1907, el Dr. Budin escribía con gran visión que "un cierto número de madres abandonan a sus bebés cuyas necesidades no han tenido que suplir, y en quienes han perdido todo interés. Se ha salvado la vida del pequeño, es cierto, pero al costo de la madre" (2). Este consejo tan precautorio fue desechado ante la alarma causa-da por la altísima tasa de mortalidad por infecciones en niños hospitalizados y madres parturientas. Martin Cooney, discípulo de Budin, propuso un modelo nocivo, exhibien-do niños prematuros en ferias y exposiciones en Inglaterra y Estados Unidos desde 1902 hasta 1940. A las madres de estos niños no se les permitía cuidar de sus hijos. Los pe-diatras copiaron esta práctica de separar a las madres de sus recién nacidos cuando fija-ron las políticas hospitalarias para las unidades de recién nacidos prematuros. En el pe-ríodo comprendido entre 1930 a 1960, las visitas de los padres estaban estrictamente li-mitadas a una o dos horas semanales en la mayoría de los hospitales pediátricos, y las unidades de prematuros eran verdaderas fortalezas a las cuales no se les permitía el in-greso a los miembros de las familias. Cuando se dispuso de terapias antibióticas y las investigaciones demostraron los beneficios de admitir a los padres en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) sin que se notara un aumento de las infecciones, los neonatólogos respondieron en forma expedita, comenzando a fines de los años '60 por abrir las puertas de las UCIN a los padres, dándoles la oportunidad de tocar y soste-ner a sus bebés. Este cambio contrastó con un proceso mucho más lento en las materni-dades en permitir reunir a las madres con sus recién nacidos durante las 2 primeras ho-ras en alojamiento conjunto. Sólo la presión de los padres sobre los obstetras y los hos-pitales logró impulsar el cambio.

La restricción que separaba a las madres y los recién nacidos de término se basa-ba en la sospecha de que los padres traían infecciones a los hospitales. Hasta los tiem-pos actuales en Estados Unidos, la respuesta refleja de algunos médicos y personal de enfermería ha sido la de separar las madres de sus hijos hasta que se aseguren que éstos se encuentran bien; en la mayoría de los hospitales de Estados Unidos aún opera una sa-la central de observación de recién nacidos. Como contraste, sólo ocasionalmente se re-quiere separación en Tallinn y en otros hospitales en que se enfatizan los beneficios a corto y largo plazo de mantener juntos a la madre y al niño. Los pasos claves en la Ini-ciativa del Hospital Amigo del Niño (MAN), propiciada por OMS - UNI-CEF en las maternidades de todo el mundo, incluyen el contacto precoz madre - hijo, cohabitación y lactancia materna precoz y frecuente. Estos pasos no solamente han dado como resul-tado que más madres amamanten por más tiempo, sino también ha disminuído en forma significativa el abandono de recién nacidos en los hospitales de Tailandia, Filipinas, Costa Rica y Rusia. El profesor Levin argumenta que los beneficios de IHAN deben hacerse extensivos a los niños enfermos y prematuros en los hospitales pediátricos. El aumento de la lactancia materna y la disminución de los abandonos pueden ser particu-larmente ventajosos para los recién nacidos de pretérmino, malformados y enfermos, en quienes el abandono y otras conductas trágicas de los padres son más frecuentes (2).

Levin sabiamente enfatiza acerca de la importancia de mantener la integridad de los cordones umbilicales biológico y psicológico entre la madre y el niño. Ya sea que se etiqueten como cordones umbilicales o como vínculo o apego madre - hijo, la meta pe-diátrica debe ser la promoción del crecimiento, nutrición, desarrollo y vínculo seguro, tanto como ligazón madre y padre - hijo y la prevención de alteraciones de los padres como abuso infantil, abandono y negligencia.

En 1907, en su texto sobre cuidados del prematuro, Pierre Budin manifestaba que "la alimentación de los recién nacidos es la leche humana" (2). El papel de la ali-mentación materna en los cuidados del prematuro ha sido debatido reiteradamente du-rante el siglo veinte (3-6). El descubrimiento que la leche de la madre del prematuro es diferente en su composición a la leche de término durante el primer mes, ha reafirmado el énfasis del Dr. Levin en la alimentación materna en su unidad. La leche de pretérmino tiene, en general, más proteínas, nitrógeno, cloruros y sodio, y menos lactosa que la leche de término. Existe, sin embargo, una considerable variación entre distintas madres y categóricamente una variación diurna de los contenidos de la leche. La información sobre los contenidos de la leche de pretérmino, la evidencia de que sustenta un creci-miento satisfactorio en niños de más de 1500 g y los recientes estudios sobre las venta-jas de la leche materna para los niños prematuros, ha inclinado la balanza a favor de la lactancia materna para los niños entre 1500 y 2500 g, lo cual se ha venido aplicando en el Hospital de Niños de Tallinn desde 1979. En cuanto a los niños que pesan menos de 1500 g, continúa la discusión sobre el uso de leche de pretérmino modificada o no mo-dificada. Se precisa más investigación para clarificar este tema, pero para los mayores de 1500 g, los beneficios de la leche materna son indiscutibles. El listado en permanente incrementode los factores bacteriostáticos y bactericidas de la leche materna, incluyen-do lactoferrina, lisozimas, complemento, linfocitos productores de inmunoglobulinas A, G y M, y la colonización de flora no patógena, son la base de la menor cantidad de in-fecciones en los prematuros alimentados con leche materna, contribuyendo probable-mente a una menor severidad de la enterocolitis necrotizante en estos niños (7). Se sos-pecha que los ácidos grasos de cadena muy larga, presentes en la leche humana, son res-ponsables de una menor incidencia y severidad de la retinopatía del prematuro. Lucas y cols. reportaron un C.I. verbal 8 puntos más alto a los 8 años en recién nacidos alimen-tados con leche humana, ya sea por gavage o al pecho (6). Los niños de pretérmino tien-den a presentar una oxemia menor durante la alimentación, pero se mantiene mejor du-rante la alimentación al pecho que con biberón (8).

El profesor Levin ha presentado datos que demuestran que los niños de pretérmi-no cuidados por sus madres tienen un incremento de peso significativamente mayor du-rante los primeros 30 días de vida, en comparación a los niños cuidados por personal de enfermería (p<0,001) (1). La evidencia sobre la efectividad de los cuidados matemos en esta unidad se hacía extensiva a los recién nacidos de término, pero el mayor beneficio parecía ser en los niños de pretérmino. El determinar el mecanismo por el cual el aumento de peso era mayor con los cuidados maternos requerirá mayor investigación, pero podrían estar involucrados algunos de los siguientes procesos fisiológicos que ocu-rren entre madres e hijos y con la alimentación al pecho. Si una multiplicidad de cuida-dores asumen la responsabilidad de la alimentación, se podrían interrumpir estos proce-sos fisiológicos beneficiosos.

A poco de ocurrido el parto, los niños responden preferentemente a la voz de sus madres, escogen para la primera succión a la mama que no ha sido lavada, y parecen re-conocer a sus madres mediante otros sistemas sensoriales. Cuando las madres permanecen con sus hijos precozmente, entre ellos se desencadena una cascada de interacciones, ligándolos y asegurando un desarrollo progresivo de este vínculo (2). Durante la succión del pecho se liberan 19 diferentes hormonas gastrointestinales tanto en la madre como en el niño, incluyendo colecistoquinina y gastrina, las que estimulan el desarrollo de las vellosidades intestinales en ambos, aumentando la absorción de calorías con cada ali-mentación (9). Tanto el estímulo sobre el pezón materno como sobre el interior de la bo-ca del niño provocan esta liberación hormonal.

La ocitocina pudo ser un factor de la mejor ganancia de peso de los niños del es-tudio de Levin que fueron cuidados por sus madres (10). En las ovejas, la dilatación cer-vical durante el parto libera ocitocina en el cerebro, la que se adhiere a los receptores cerebrales de ocitocina, desencadenando la conducta maternal y el apego de la madre con su cordero recién nacido. Pese a que en los humanos existe una barrera hematoencefálica para la ocitocina, la ocitocina producida en el cerebro se adhiere a múltiples re-ceptores intracerebrales. La elevación en los niveles de ocitocina cerebral resultan en sentimientos exacerbados de amor por el recién nacido, ligero adormecimiento, euforia y aumento del umbral para el dolor. Durante el amamantamiento se asocian niveles au-mentados de ocitocina en sangre con los niveles aumentados en cerebro. Los pulsos de ocitocina liberados con el amamantamiento pueden exacerbar la ligazón de la madre con su recién nacido prematuro o enfermo, tal como sucede con los niños sanos de término. Esta experiencia, repetida varias veces durante el día, puede llevar a interacciones ma-dre - hijo de mayor afectividad y respuesta. La lactancia natural juega un papel central en el proceso del vínculo, y es aún más importante cuando el recién nacido es prematuro o enfermo.

El profesor Levin comenta acerca de una "progresiva tendencia hacia la humani-zación de la medicina de alta tecnología". Un ejemplo de ello, y que provoca entusias-mo, es el innovador enfoque de la Dra. Heideliese Als. Durante muchos años, ella y sus colegas han desarrollado y probado un acercamiento hacia los cuidados intensivos para los recién nacidos prematuros basado en el apoyo del desarrollo y de las relaciones, de modo de optimizar su salud y su desarrollo en el largo plazo (11-14). A este enfoque se le denomina Programa para los Cuidados del Desarrollo y Evaluación Individualizados del Recién Nacido (PCDEIRN). Este programa se rige por un marco de desarrollo neurológico para el entendimiento de los prematuros, y presupone una alianza profesio-nal entre los prestadores de cuidados que apoye la afectividad de los padres hacia el ni-ño, supliendo además las necesidades de éste. Al recién nacido se le considera un cola-borador activo en la tarea de continuar la trayectoria del desarrollo iniciada durante la vida intrauterina. El comportamiento del niño entrega la información sobre la que se ba-sa el diseño del tratamiento. Al trabajar con el recién nacido, se infiere de su comporta-miento los objetivos que éste desea cumplir, así como las estrategias que está utilizando para ello. Esta información permite predecir qué podría ser de utilidad para apoyar el desarrollo global y la organización neuroconductual del niño, cumpliéndose al mismo tiempo las metas de los cuidados intensivos que entrega el equipo de salud.

El PCDEIRN aporta el marco clínico para la provisión de este tipo de cuidados. El modelo incluye un método sistemático para la observación detallada de la conducta del niño, usando como guía para los cuidados el patrón de comportamiento individual. Se pone especial atención en aquellas conductas que traducen estrés, y en las conductas adoptadas para reducirlo. Se prepara un informe detallado con sugerencias para apoyar la estabilidad fisiológica, organización conductual y progresos en el desarrollo del niño. Esta información se comparte con los profesionales prestadores de cuidados y con la fa-milia.

Las guías para el tratamiento incluyen cuidados basados en las pistas aportadas por el recién nacido, posiciones apropiadas para cada caso individual, apoyo alimentario individualizado, oportunidades para el contacto piel a piel [p. ej. sistema canguro (15, 16), el cual estimula la producción de leche materna], y cuidados colaborativos para to-dos los procedimientos especiales, de tal modo que los padres puedan supervisar la co-modidad y bienestar del niño. Se enfatiza en la necesidad de un ambiente tranquilo, de relajación, que apoye la comodidad de los padres y que les entregue la posibilidad de sentirse en afectuosa proximidad con sus hijos. Varios estudios randomizados se han efectuado para medir el impacto del PCDEIRN (11). Se evaluaron grupos experimenta-les y controles de niños durante la hospitalización, a las 2 semanas de edad corregida (con Evaluación Conductual del Recién Nacido de Pretérmino) y a los 9 meses (con las Escalas de Bayley del Desarrollo del Niño). Los niños cuya estadía hospitalaria fue ma-nejada utilizando el PCDEIRN tuvieron tasas de morbilidad significativamente menores (p. ej. menor incidencia de hemorragias intraventriculares, menor severidad de enferme-dad pulmonar crónica), menor necesidad de apoyo ventilatorio y oxigenoterapia, cam-bio más precoz a la alimentación oral, mejor ganancia de peso, ahorro significativo de costos por altas más precoces, y mejores desarrollos conductuales.

El PCDEIRN sería un suplemento valioso, a la vez que reforzaría algunos de los componentes de la Iniciativa para los Cuidados Humanos Neonatales. Sin embargo, el programa de cuidados individualizados no debería reemplazar a los componentes clave de Levin de la mantención conjunta de la madre con el niño, con la madre involucrada en los cuidados y alimentación natural de su hijo (17). Ambos programas toman en cuenta el estrés y la presión sobre los padres que tienen un recién nacido hospitalizado, e intentan aminorar esta situación manteniendo la unidad lo más silenciosa y tranquila posible.

Se han descrito beneficios similares a los de Tallinn de otros lugares en que se provee a las madres de la posibilidad de quedarse en el hospital y cuidar de sus niños: en Baragwaneth, Sudáfrica; Etiopía; Buenos Aires, Argentina; Santiago de Chile; y High Wycombe, Reino Unido (18-20). Los resultados de los programas de Tallinn, y de estos otros cinco, han demostrado que este enfoque hacia los cuidados del recién nacido es factible y tiene efectos positivos tanto para los niños como para sus madres. Estudios randomizados y otros datos de investigaciones para poder documentar los efectos específicos de estos programas, tanto positivos como negativos, pueden ser la base para reevaluar el mejor modo de fundir y balancear los cuidados de alta tecnología con los cuidados humanos neonatales.

Hace treinta años comenzaron a derrumbarse los muros de las fortalezas de las unidades de prematuros. Las madres, padres y hermanos ahora son bienvenidos en la mayoría de las UCIN para que observen, toquen, sostengan y alimenten a los recién na-cidos prematuros y enfermos. Ciertamente es hora de que todos los neonatólogos consi-deren la adopción del siguiente paso, es decir, la permanencia de las madres con sus hi-jos las 24 horas del día con máximo contacto piel a piel (sistema canguro) (15, 16), pro-veyendo la leche materna y gran parte de sus cuidados bajo supervisión, y participando en un programa de evaluaciones y cuidados individualizados. El Dr. Pierre Budin, en Francia a comienzos del siglo veinte, postuló las ventajas de los cuidados del prematuro por la madre, diciendo que "es lejos lo mejor colocar al pequeño en una incubadora al lado de la cama de su madre; la supervisión ejercida por ella no debe ser subestimada". Una atención cuidadosa a las necesidades de la madre en cuanto a descanso, apoyo, re-creo, estímulo, reuniones grupales con otras madres, ser escuchada atentamente y de vi-sitas de su pareja y familia, aumentarán su capacidad de suplir las necesidades de su hi-jo.
 
Referencias:
  1. Levin A. The mother-infant unit at Tallin Children's Hospital, Estonia: a truly baby-firendiy unit. Birth 1994; 21:39-44
  2. Klaus MH, Kennell JH. Parent-infant bonding. St. Louis: CV Mosby, 1982
  3. Schanler RJ. Suitability of human milk for the low birthweight infant Clin Perinatol 1995; 22: 207-22
  4. Williams AF. Human milk and the preterm baby. BMJ 1996; 306: 1628-9
  5. Bier JB, Ferfuson AE, Morales Y, Liebling JA, Oh W, Vohr B. Breastfeeding infants who were extremely low birthweight Pediatrics 1997; 100: 773-8
  6. Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261-4
  7. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519-23
  8. Meier P. Bottle and breastfeeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988; 37: 36-41
  9. Uvnäs-Moberg K. The gastrointestinal tract in growth and reproduction. Sci Am 1989; 261: 78-83
  10. Kennell JH, Klaus MH. Bonding: recent observations that alter perinatal care. Pediatr Rev 1998; 19: 4-12
  11. Als H, Gilkerson L. The role of relationship-based developmentally supportive newborn intensive care in strengthening outcome of preterm infants. Semin Perinatol 1997; 21: 178-89
  12. Als H. Developmental care in the newbom intensive care unit Curr Opin Pediatr 1998; 10: 138-42
  13. Buehier DM, Als H, Dufiy FH, McAnulty GB, Liederman J. Effectiveness of individualized developmental care for low-risk preterm infants: behavioral and electrophysiologic evidence. Pediatrics 1995; 96: 923-32
  14. Als H, Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG. Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm infant. JAMA 1994; 11: 853-8
  15. Cattaneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini G. Recommendations for the implementation of Kangaroo Mother Care for low birthweight infants. Acta Paediatr 1998; 87:440-5
  16. Charpak N, Ruiz-Peláez JG, Charpak Y. Rey-Martínez kangaroo mother program: an altemative way of caring for low birthweight infants? One year mortality in two cohort study. Pediatrics 1994; 94: 804-10
  17. Thompson M. Westrich R. Restriction of mother-infant contad in the immediate postnatal period. In: Chalmers I, Enkin M, Kierse MJMC, edtors. Effective care in pregnancy. Oxford: Oxford University Press, 1989; 1322-30
  18. Kahn E, Wayburne S, Fouch M. Baragwaneth premature unit: an analysis of the case records of 1000 consecutive admissions. S Afr Med J 1954; 28: 453-6
  19. Tafari N, Ross SM. On the need for organized perinatal care. Ethiop Med J 1973; 11: 93-100
  20. Kennell JH, Klaus MH. The perinatal paradigm: is it time for a change? Clin Perinat 1988; 15: 801-13
 
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