Инициатива гуманной неонатальной помощи

Инициатива гуманной неонатальной помощи

JH Kennell

Школа медицины Университета Case Western Reserve, Кливленд, штат Огайо, США

Acta Pædiatr 1999; 88: 367-370. Stockholm. ISSN 0803-5253
Original text of this article is written in:
This article is also available in:

JH Kennell, MD, Rainbow Babies and Children’s Hospital, Divi-sion of Developmental and Behavioral Pediatrics, Mail Slop 6038, 11000 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106. USA
(тел.: 216 368 0073, факс.: 216 368 0116)

Доклад об “инициативе гуманной неонатальной помощи” профессора А. Левина из Эстонии напоминает нам, что в советский период новаторство и области медицинской помощи не исчезло, а имело место быть. Что еще более важно: идеи и программы, разработанные профессором Левиным, сродни и весьма напоминают гуманистические усилия неонатологов во всем мире, ориентированных на семью и семейные ценности. Будем надеяться, что эти идеи стимулируют неонатологов к критическому обзору своей политики в отношении родителей и единокровных (единоутробных) детей, и подумать о том, как сделать 11 шагов (или продвинуться на 11 ступеней) в направлении изменений, рекомендуемых д-ром Левиным, чтобы все матери/родильницы были или оставались со своими новорожденными и участвовали в уходе за ними.

В 1979 г. в Таллинне начало функционировать специальное лечебное учреждение с 35 койко-местами для недоношенных младенцев (<37 недель гестации) и с 35 койками для больных доношенных младенцев с отклонениями (1).

Из-за нехватки кадров медсестер матерям было предложено предоставить максимум возможной помощи и ухода своим младенцам и оставаться в стационаре до тех пор, пока младенцы не будут выписаны. Медсестры давали лекарства, делали инъекции и действовали в качестве консультантов, помогая родильницам проводить грудное вскармливание, планировать кормление и обучая их ухаживать за младенцами. Большинство недоношенных младенцев, попавших в это лечебное заведение, весили более 1500 г. Определяющими характеристиками данного специального отдела были: круглосуточный материнский уход за младенцами при содействии со стороны больничного персонала, сведение до возможного минимума инфекций путем ограничения контактов между младенцами и персоналом больницы, содействие грудному вскармливанию и как можно меньшее применение технологических средств.

В своем новом лечебном заведении д-р Левин и его сотрудники отметили факт уменьшения числа инфекций у младенцев и потребностей в антибиотиках и внутривенных жидкостях. Прибавление в весе было более быстрым, масштабы грудного вскармливания увеличивались, а социально-психологическое развитие все более ускорялось. Матери также оставались в выигрыше, реабилитация после родов происходила быстрее, уверенность в положительных результатах ухода за младенцами усиливалась и связывающие родильниц и их младенцев узы становились все прочнее.

За последние сто лет улучшение в деле обеспечения выживания недоношенных младенцев в результате прогресса медицинских знаний и технологии были весьма впечатляющими. Тем не менее ориентация и крен на технологию были сопряжены с издержками. В своей книге The Nursling (Питомец, грудной ребенок) д-р Budin с большой проницательностью отмечал еще в 1907 г., что “определенное число матерей оставляют младенцев, чьи потребности им не пришлось удовлетворять, и к кому они утратили полностью интерес. Жизнь малюток была спасена – это правда, но за счет матери” (2). Этот осторожный совет был отставлен в сторону из-за большой озабоченности чрезвычайно высоким уровнем смертности в условиях стационара младенцев и рожениц вследствие инфекции. Martin Cooney (ученик Budin) представил порочную ролевую модель, экспонируя недоношенных младенцев на ярмарках и выставках в Англии и США с 1902 по 1940 гг. Матерям этих младенцев не разрешалось ухаживать за своими младенцами. Детские врачи копировали практику раздельного содержания матерей и недоношенных младенцев, устанавливая стратегию ведения недоношенных младенцев в лечебных заведениях для самых маленьких. В период с 1930 по 1960 гг. посещение родителями педиатрических пациентов в стационарах строго ограничивалось 1–2 часами в неделю в большинстве педиатрических стационаров, тогда как отделение для недоношенных младенцев вообще представляло собой крепость, куда был напрочь заказан вход для членов семьи. Когда лечение антибиотиками стало доступным делом и данные исследований показали преимущества допуска родителей в отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), что не сопровождалось повышением инфекций, неонатологи быстро отреагировали на это начиная с конца 60-х годов, открыв двери ОИТН родителям и предоставив им возможность трогать и держать на руках своих крошек. Это изменение контрастировало с намного более медленным процессом сведения в роддомах матерей и их младенцев в первые два часа после родов и предоставления им возможности совместного пребывания в палате. Это изменение стало возможным лишь под давлением родителей на акушеров-гинекологов и на больницы/роддомы.

Ограничения, из-за которых родильницы и недоношенные младенцы содержались врозь, основывались на предположении и подозрении, что родители заносят в стационар инфекцию. Вплоть до настоящего времени в Северной Америке рефлексным откликом со стороны некоторых врачей и медсестер было раздельное содержание, разлучение матерей и младенцев, если не было уверенности, что младенец чувствует себя хорошо. В большинстве стационаров в США все еще функционирует центральное отделение грудных младенцев. Наоборот, раздельное содержание/пребывание редко требуется в Таллинне и в ряде других стационаров, где подчеркиваются как ранние, так и долговременные преимущества совместного содержания и пребывания матерей и их младенцев. Ключевыми моментами в инициативе ВОЗ/ЮНИСЕФ “больниц доброжелательного отношения к ребенку” (ИБДР) в родильных домах во всем мире являются ранний контакт родильницы и ее младенца, совместное пребывание в родильной палате и частое раннее грудное вскармливание. Эти ступени не только привели к увеличению числа матерей, кормящих грудью своих младенцев более длительно, но и значительно снизили число младенцев, оставляемых в больницах/роддомах в Таиланде, на Филиппинах, в Коста-Рике и России. По мнению профессора Левина, преимущества ИБДР должны быть распространены на больных и недоношенных в педиатрических больницах. Повышение степени успешности грудного вскармливания и снижение числа оставленных или брошенных детей могло быть особенно благоприятным для недоношенных новорожденных, новорожденных с пороками развития и болезнями, среди которых случаи оставления или других трагических нарушений или отклонений со стороны родителей являются более частыми (2).

Профессор Левин весьма справедливо подчеркивает важность поддержания целостности биологических и психологических кровных уз (“пуповин”) между родильницей и младенцем. Независимо от того, какую этикетку этому явлению мы наклеим (“кровная связь”, “узы между младенцем и матерью”, “привязанность между грудным младенцем и матерью”), – педиатрическая цель должна заключаться в активизации, усилении роста грудных детей, питания, развития и обеспечения взаимной привязанности, а также связи, телесного контакта между матерью и младенцем и между родильницей и младенцем и предотвращение таких родительских нарушений и патологий, как злоупотребления; оставление; неумение (неспособность или нежелание) “преуспеть”; и равнодушие, невнимание.

Еще в 1907 г., говоря о недоношенных грудных младенцах, Pierre Budin заявил, что “пищей для грудных младенцев является материнское молоко” (2). Роль грудного молока в уходе за недоношенными младенцами неоднократно изучалась и обсуждалась на протяжении всего двадцатого столетия (3–6). Открытие, согласно которому молоко родильниц недоношенных младенцев имеет состав, отличающийся от молока родильниц с нормальными доношенными младенцами в первый месяц после родов, явилось дополнительным аргументом в поддержку всемерного акцентирования д-ром Левиным грудного вскармливания родильницами своих младенцев в его отделении. В молоке родильниц с недоношенными младенцами в целом содержится больше белков, азота, хлоридов, натрия и меньше лактозы, чем в молоке матерей доношенных младенцев. Однако между матерями имеются значительные различия, равно как и определенные дневные различия в содержании молока. Информация о составе молока родильниц недоношенных младенцев и подтверждение того, что оно способствует удовлетворительному росту и развитию младенцев с весом более 1500 г, и недавно сообщенные преимущества грудного молока для недоношенных младенцев – все это склонило чашу весов в пользу молока матерей недоношенных детей с массой тела от
1500 до 2500 г, позволив Таллиннской детской больнице сделать такой выбор начиная с 1979 г. Что касается младенцев, весящих менее 1500 г, то дискуссия об использовании модифицированного или немодифицированного молока матерей недоношенных младенцев все еще продолжается. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения и уточнения этого вопроса, но для младенцев с весом не менее 1500 г преимущества грудного молока невозможно переоценить. Все возрастающий перечень бактериостатистических и бактерицидных факторов в материнском молоке, включая лактоферин, лизозим, комплемент, лимфоциты, производящие иммуноглобулины A, G и M, а также “колонизация (образование колоний) ” непатогенной флорой в молоке – все это позволяет уменьшить число инфекций у вскармливаемых грудью недоношенных младенцев и, возможно, способствует сокращению распространенности и снижению степени тяжести подвергающегося некрозу энтероколита у недоношенных младенцев, вскармливаемых грудью (7). Очень длинная цепь жирных кислот, присутствующих в материнском молоке, считается причиной сокращения распространенности степени тяжести ретинопатии, обусловленной недоношенностью. Lucas и др. сообщали, что у грудных младенцев, вскармливаемых материнским молоком, будь то при кормлении через желудочный зонд (чреззондовое питание) или путем прикладывания к груди (6) вербальный речевой коэффициент умственного развития на 8 баллов выше в 8-летнем возрасте. У недоношенных младенцев, как правило, более низкий кислородный уровень при кормлении, но оксигенация поддерживается лучше при грудном вскармливании, чем при вскармливании с помощью бутылочки (8). Все еще продолжаются дискуссии по поводу младенцев с массой тела менее 1500 г, и требуется дальнейшее исследование использования модифицированного или немодифицированного молока матерей недоношенных младенцев.

Профессор Левин представил данные, показывающие, что у недоношенных младенцев, за которыми ухаживают их матери, намного больше повышался вес (масса тела) в первые 30 дней жизни по сравнению с младенцами, за которыми ухаживали медсестры (p<0,001) (1). Это свидетельство эффективности материнского ухода в этом отделении распространялось и на доношенных больных младенцев, однако в наилучшем положении, очевидно, оказывались более недоношенные младенцы. Для определения механизма, с помощью которого увеличение веса происходило быстрее при материнском уходе, потребуются дальнейшие исследования, но к этому могут оказаться причастными некоторые из нижеследующих физиологических процессов, происходящих между матерями, младенцами и грудным вскармливанием. Если в кормлении младенцев участвует множество различных связанных с уходом факторов, то эти благоприятные физиологические процессы могут быть прерваны.

Грудные дети предпочтительно реагируют на своих собственных матерей вскоре после рождения, для первого сосания выбирают грудь, которая не промывалась, и, по-видимому, узнают мать с помощью других сенсорных систем. Когда матери находятся вместе со своими младенцами в ранний период, между матерью и младенцем имеет место целый “каскад” взаимодействий, связывающий их между собой и обеспечивающий дальнейшее развитие связей и привязанностей (2). Когда младенец вскармливается грудью, то в организмах и матери, и младенца выделяется 19 различных желудочно-кишечных гормонов, включая холецистокинин и гистрин, стимулирующие рост кишечных ворсин и усиливающие поглощение калорий при каждом кормлении (9). Ведущими к такому высвобождению стимулами являются прикасание к грудному соску матери и прикосновение к внутренней стороне рта младенца.

В исследовании Левина одним из факторов, обеспечивших повышение веса (массы тела) младенцев, за которыми ухаживали их собственные матери, является окситоцин (10). Расширение шейки матки при рождении ягнят у овец высвобождает окситоцин в мозгу, с присоединением окситоцина к рецепторам окситоцина в мозгу, вызывая материнское отношение, чувство контакта и привязанности матери к ее новорожденному ягненку. Несмотря на имеющийся у людей кровяной и мозговой барьер для окситоцина, произведенный в мозгу окситоцин привязывается к множественным рецепторам окситоцина в мозгу. Повышенные уровни окситоцина мозга приводят к чувствам большой любви к младенцу, легкому головокружению, чувству эйфории и повышению болевого порога. Во время грудного вскармливания повышение уровней окситоцина в крови матери ассоциируется с повышением уровней интеллекта. Бурное высвобождение окситоцина при грудном вскармливании может усилить чувство связей и контакта матери с ее недоношенным или больным новорожденным аналогично тому, как это происходит со здоровыми доношенными грудными младенцами. В случае своего повторения неоднократно в течение дня данный опыт мог бы привести к более ласковым, нежным и отзывчивым взаимоотношениям между матерью и грудным младенцем. Грудное вскармливание призвано играть центральную роль в процессе установления привязанности, телесного контакта, причем это играет еще большую роль, когда новорожденный болен или недоношен.

Профессор Левин говорит о “растущей тенденции к гуманизации высокотехнологичной медицины”. Ярким примером этого является новаторский подход, применяемый д-ром Heideliese Als. За многие годы она и ее коллеги разработали и испытали на практике способствующие развитию и основывающиеся на взаимосвязи и контакте подход к интенсивной терапии новорожденных применительно к недоношенным младенцам для обеспечения как можно более лучшего здоровья и развития в долгосрочном плане (11–14). Данный подход получил название индивидуализированной программы ухода за новорожденными и оценки их развития (NIDCAP). В основу данной программы положены нейроэволюционные принципы и рамки, позволяющие понять существо процессов, происходящих с недоношенными младенцами, и в ней предполагается профессиональное “сплочение”, объединение лечащих и ухаживающих, благоприятствующее и содействующее любовному отношению родителей к их ребенку и удовлетворению потребностей младенца. Сам младенец считается активно содействующим продолжению траектории развития, начатой еще в процессе внутриутробной жизни. Поведение младенца дает информацию, необходимую для разработки программы лечения и ухода. Работа с младенцем предполагает выявление, основываясь на тех или иных проявлениях поведения младенца, того, что младенец намеревается сделать, совершить и какую “стратегию” поведения он использует. Эта информация используется для предсказания того, что может оказаться полезным для поддержки общего развития младенца и нейробихевиоральной организации, реализуя при этом одновременно интенсивные цели по уходу и обслуживанию со стороны врачей и медсестер.

Программа NIDCAP обеспечивает клинические рамки лечения и ухода такого рода. Данная модель включает применение систематического метода для подробного наблюдения за поведением младенца и для использования индивидуальных особенностей поведения каждого младенца в качестве руководства при обслуживании и уходе. При этом особо учитывается поведение, указывающее на стрессы и саморегулирующие/ регламентирующие виды поведения с целью сокращения стрессов. Готовится подробный доклад или сообщение с предложениями о путях и способах поддержки физиологической стабильности младенца, поведенческой организации и прогресса в области развития. Данная информация используется совместно с лечащими специалистами и с семьей.

Руководящие принципы лечения включают: организацию ухода, основываясь на особенностях поведения; выбор позиции и расположение с учетом индивидуальных потребностей; и поддержку кормления с учетом индивидуальных потребностей; возможности для телесного соприкосновения (т.е. применение метода кенгуру (15, 16), при котором возрастает производство грудного молока), а также совместный уход с участием во всех специальных процедурах, с тем чтобы родитель мог следить за комфортом и благополучием младенца. Этим акцентируется спокойная и успокаивающая среда, поддерживающая семейный комфорт и обеспечивающая возможности для ощущения близости и проявления заботливого и любовного отношения к ребенку. Для оценки результатов и эффективности NIDCAP был проведен целый ряд рандомизированных исследований (11). В ходе госпитализации была проведена оценка экспериментальных и контрольных групп младенцев с возрастной корректировкой через 2 недели (в соответствии с положениями руководства по оценке и ведению недоношенного младенца) и через 9 месяцев (в соответствии со шкалой Бейли развития младенца). У младенцев, у которых курс пребывания в условиях стационара регулировался в соответствии с программой индивидуального ухода и оценки, были значительно более низкие показатели заболеваемости (т.е. меньшие показатели внутрижелудочкового кровотечения, более легкое протекание хронических легочных заболеваний), меньшие потребности во вспомогательном дыхании (вспомогательной искусственной вентиляции легких), более ранний переход к кормлению через рот, лучшая прибавка в весе, значительная экономия благодаря более раннему выписыванию и улучшение результатов в отношении поведения.

NIDCAP будет весьма ценным дополнением и позволит усилить также некоторые компоненты инициативы гуманной неонатальной помощи. Тем не менее, программа индивидуализированной помощи не должна заменять ключевых компонентов, предлагаемых Левиным, не касающихся совместного пребывания в палате родильницы и младенца, с активным участием матери в уходе за ее младенцем и в грудном вскармливании (17). В обеих программах рассматриваются вопросы стресса и трудностей для родителей, чей ребенок госпитализирован, и делается попытка улучшить положение путем обеспечения как можно более спокойного и умиротворенного пребывания в родильной палате.

О преимуществах, подобных тем, которые наблюдались в Таллинне, сообщалось и из других программ, в которых матерям предоставляется возможность пребывания в условиях стационара и участия в уходе за их младенцами (Baragwaneth, Южная Африка; Эфиопия; Буэнос-Айрес, Аргентина; Сантьяго, Чили; и Верхний Вайкомб, Соединенное Королевство) (18–20). Таллиннские результаты и результаты других пяти программ показали, что такой подход к лечению и уходу за новорожденным вполне осуществим и положительно сказывается на самочувствии младенцев и их матерей. Рандомизированные клинические исследования и другие исследовательские данные для документирования конкретных результатов и последствий таких программ – как положительных, так и отрицательных – могут стать основой для переоценки путей и способов оптимального сочетания высокотехнологической помощи с принципами гуманной неонатальной помощи.

Тридцать лет тому назад стены “цитадели системы ухода за недоношенными младенцами в детских лечебных заведениях” начали трещать по швам. Матерям, отцам и братьям и сестрам сейчас предоставляется беспрепятственная возможность посещать такие лечебные заведения с возможностью наблюдать, трогать, держать в руках и кормить больных и небольных младенцев. Очевидно, вполне приспело время и для всех неонатологов рассмотреть очередной шаг, т.е. возможность пребывания матерей с их младенцами круглосуточно с максимальным телесным контактом (уходом по методу кенгуру) (15–16), предоставляя грудное молоко и максимум непосредственного ухода за наблюдаемым младенцем, а также для участия в индивидуализированной программе оценки и ухода за их младенцами. Д-р Pierre Budin всемерно подчеркивал во Франции в начале двадцатого века преимущества ухода матери за недоношенным младенцем: “намного лучше поместить малютку в инкубатор рядом с кроватью матери; надзор и контроль с ее стороны невозможно переоценить”. Уделение как можно большего внимания потребностям матери в отдыхе, поддержке, перерывах, поощрении, групповых встречах с другими матерями, умение прислушаться к ним и посещениях ее партнером и семьей усилят ее способность удовлетворять как можно лучше потребности младенца.

Библиография:

Levin A. The mother-infant unit at Tallin Children’s Hospital, Estonia: a truly baby-friendly unit. Birth 1994; 21: 39–44
Klaus MH, Kennell JHParent-infant bonding. St Louis: CV Mosby, 1982
Schanler RJ. Suitability of human milk for the low birthweight infant. Clin Perinatol 1995; 22: 207-22
Williams AF. Human milk and the preterm baby. BMJ 1996; 306:1628-9
Bier JB, Ferfuson AE, Morales Y, Liebling JA, Oh W, Vohr B. Breastfeeding infants who were extremely low birthweight. Pediatrics 1997; 100:773-8
Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast-milk and subsequent intelligence quotient in children born pre-term. Lancet 1992; 339: 261–4
Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotizing entero-colitis. Lancet 1990; 336: 1519-23
Meier P. Bottle and breastfeeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988; 37:36–41
Uvnäs-Moberg К. The gastrointestinal tract in growth and reproduction. Sci Am 1989; 261: 78-83
Kennell JH, Klaus MH. Bonding: recent observations that alter perinatal care. Pediatr Rev 1998; 19: 4-12
Als H, Gilkerson L. The role of relationship-based develop-mentally supportive newborn intensive care in strengthening outcome of preterm infants. Semin Perinatol 1997; 21: 178-89
Als H. Developmental care in the newborn intensive care unit. Curr Opin Pediatr 1998; 10: 138–42
Buehier DM, Als H, Duffy FH, McAnulty GB, Liederman J. Effectiveness of individualized developmental care for low-risk pretem infants: behavioral and electrophysiologic evidence. Pediatrics 1995; 96:923-32
Als H, Lawhon G, Duffy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG. Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm infant. JAMA 1994; II: 853-8
Catteneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini G. Recommendations for the implementation of Kangaroo Mother Care for low birthweight infants. Acta Paediatr 1998; 87: 440-5
Charpak N, Ruiz-Pelaez JG, Charpak Y. Rey-Martinez kangaroo mother program: an alternate way of caring for low birth-weight infants? One year mortality in two cohort study. Pediatrics 1994; 94:804-10
Thompson M, Westrich R. Restriction of mother-infant contact in the immediate postnatal period. In: Chalmers I, Enkin M, Kierse MJMC, editors. Effective care in pregnancy. Oxford: Oxford University Press, 1989; 1322-30
Kahn E, Waybume S, Fouch M. Baragwaneth premature unit: an analysis of the case records of 1000 consecutive admissions. S Afr Med J 1954; 28: 453-6
Tafari N, Ross SM. On the need for organized perinatal care. Ethiop Med J 1973; 11:93-100
Kennell JH, Klaus MH. The perinatal paradigm: is it time for a change? Clin Perinatol 1988; 15: 801-13