Точка зрения: Инициатива гуманной неонатальной помощи

Точка зрения: Инициатива гуманной неонатальной помощи

A. Levin

Таллиннская детская больница, Таллинн, Эстония

Acta Pædiatr 1999; 88: 353-5. Stockholm. ISSN 0803-5253
Original text of this article is written in:
This article is also available in:

Автор имеет многолетний опыт работы в экспериментальных подразделениях системы здравоохранения в бывшем Советском Союзе. Сейчас, в связи с интеграцией в западную систему здравоохранения, задается множество вопросов о неонатальной медицине, отличающейся своим высоким технологическим уровнем, и о том, достаточно ли она гуманна. Инициатива больниц доброжелательного отношения к ребенку (ИБДР) хорошо известна во всем мире, однако, к сожалению, она используется лишь в отношении здоровых детей в роддомах. Создалась парадоксальная ситуация, когда повседневная работа в роддомах соответствуют ИБДР, тогда как отделения неонатальной интенсивной терапии в том же роддоме могут не удовлетворять требованиям ИБДР. ИБДР охватывает, главным образом, грудное вскармливание в условиях роддомов, тогда как инициативы гуманной неонатальной терапии охватывают инвазивные методы лечения, минимум контактов между больными новорожденными и медперсоналом и максимум контактов с матерями, тогда как число проверок, осмотров и обследований должно быть сведено к минимуму. Представлены одиннадцать ступеней деятельности по улучшению психосоциологического и медицинского обслуживания в отделениях для больных новорожденных. Данная статья написана с целью вызвать серьезную дискуссию.

Baby Friendly Hospital Initiative, Humane Neonatal Care Initiative (Инициатива больниц доброжелательного отношения к ребенку, инициатива гуманной неонатальной помощи).

В конце 80-х и начале 90-х годов Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и целый ряд других организаций выступили с инициативой больниц доброжелательного отношения к ребенку (ИБДР) (1). Затем эта инициатива стала распространяться по всему миру, и в настоящее время статус больниц ИБДР присваивается все большему числу больниц каждый месяц. Что же, собственно, означает ИБДР? Представляет ли она собой лишь еще одну кампанию или она возникла по настоятельному велению самой жизни? Я считаю, что это было велением времени.

Во многих странах матери начинают все более осознавать важность грудного вскармливания. Они стали объединяться в группы, которые позднее получили название групп поддержки, и настаивают на необходимости преобразований в родильных домах и палатах во всем, что касается лечения новорожденных и ухода за ними. Матери были глубоко обеспокоены и встревожены практикой отнятия от них их младенцев вместо прикладывания их к груди.

Многими врачами и учеными проводились исследования и публиковались статьи, в которых указывалось на необходимость реорганизовать систему работы в родильных домах и палатах. Особенно значительную роль при этом сыграла концепция установления связи, контакта (bondage) между родильницей и новорожденным, введенная Klaus & Kennel (2) и которая в последующем нашла признание во всем мире. ИБДР должна стать своего рода противовесом использования сложной технологии, вытесняющей и заменяющей ряд естественных процессов всевозможной аппаратурой и приспособлениями в условиях, когда грудное вскармливание все больше предавалось забвению и все большее применение получали заменители грудного молока.

Как педиатр-неонатолог, я считаю, что движение за поддержку и продвижение вышеназванной инициативы является, в целом, положительным, так как оно позволяет грудному младенцу чувствовать себя хорошо, комфортабельно в условиях родильных домов. Тем не менее, меня тревожит судьба больных и недоношенных новорожденных, которыми приходится заниматься в отделениях для больных новорожденных и особенно в отделениях неонатальной интенсивной терапии. Они лишены постоянного контакта со своими матерями, и их кормят, в лучшем случае, грудным молоком из хранилищ донорского молока. Широко распространено мнение, что недоношенных младенцев с искусственной вентиляцией легких (аппаратом искусственного дыхания) нельзя кормить грудью, что до некоторой степени справедливо, так как большинству детей и грудных младенцев, нуждающихся в искусственной вентиляции, может даваться свежее грудное молоко их же матерей. Создалась парадоксальная ситуация: повседневные процедуры в родильных домах и палатах проводятся в соответствии с ИБДР, тогда как отделение неонатальной интенсивной терапии в том же роддоме необязательно должно удовлетворять требованиям ИБДР.

В различных странах могут болеть 5–7% детей, и поэтому естественно, что грудное вскармливание имеет такое же значение для больных детей, как и для здоровых младенцев, чтобы не сказать – еще большее значение. Данный вопрос был поднят на семинаре в Санкт-Петербурге в августе–сентябре 1993 г., когда указывалось, что грудное вскармливание возможно как для младенцев с низкой массой тела, так и для больных новорожденных, и что оно полностью соответствует интересам этих младенцев. Однако, с тех пор мало что изменилось. Грудные младенцы в отделениях для больных новорожденных все еще часто лишены не только грудного вскармливания, но и других природных факторов – таких, как постоянный контакт с их матерями. В некоторых случаях компании, производящие детские питательные смеси, поддерживают и финансируют псевдонаучные исследования, цель которых – доказать, что заменители грудного молока лучше, чем само грудное молоко.

К сожалению, нынешний Международный свод правил функционирует хорошо лишь в родильных домах, но не срабатывает в отделениях для новорожденных, позволяя тем самым нарушать свод международных правил и норм.

Еще одна большая проблема заключается в том, что концепция ИБДР не полностью соответствует своему названию. Стационарным учреждениям (роддомам) необходимо удовлетворять всем требованиям грудного вскармливания здоровых новорожденных в родильных домах/палатах, тогда как концепция больниц доброжелательного отношения к ребенку должна включать и другие факторы помимо грудного вскармливания.

А каковы условия, создаваемые для больных новорожденных? Действительно ли мы уделяем достаточно внимания тому, чтобы они чувствовали себя хорошо, комфортабельно? Очевидно, что грудные младенцы в тяжелом состоянии и с аппаратом для искусственной вентиляции легких не чувствуют себя хорошо. Младенцы, подвергающиеся постоянному наблюдению в кувезах для недоношенных, чувствуют себя одиноко, хотя они и окружены высококвалифицированными медсестрами. Тем не менее, налицо растущая тенденция к гуманизации высокотехнологичной медицины, использующей сложную современную технику. Так, например, в Швеции были сконструированы нагревающиеся водные матрацы (3) и применяется практика непосредственного контакта (“кожа к коже”) матери и младенца (4): роженицы стараются применить во время посещения своих грудных младенцев “метод кенгуру” (5, 6). Однако здесь многое еще предстоит усовершенствовать. Так, например, наличие постоянного непосредственного телесного контакта матери и младенца благоприятствует биологическому и психологическому здоровью и самочувствию в раннем детском возрасте, а именно в позднем неонатальной периоде (от 7 до 28 дней), и это намного лучше, чем такой контакт при частой ротации медперсонала (7, 8).

Наше исследование, которое проводилось в 90-х годах и результаты которого были опубликованы только в России, показало, что в позднем неонатальном периоде налицо как биологические, так и психологические “пуповины”, создающие благоприятный “биологический инкубатор (кувез)” для ребенка, содействуя его дальнейшему биологическому, физическому и психологическому развитию (10).

Нынешняя неонатальная помощь отличается тем, что младенцы подвергаются целому ряду обследований и лабораторных тестов, которые могут даже вызвать анемию, что приводит к стрессовым ситуациям (11, 12). Поэтому число тестов и обследований должно быть сведено до минимума.

Необходимо уделять внимание и проблеме инвазивной терапии. В настоящее время налицо тенденция к уменьшению числа применяемых лекарственных препаратов, однако этот процесс все еще находится на своей ранней стадии.

В целом, я полагаю, что концепция больницы, доброжелательной к ребенку, означает и подразумевает много больше, чем просто грудное вскармливание здоровых новорожденных. Десять ступеней ИБДР недостаточны для больных и недоношенных новорожденных. Согласно моему опыту, для улучшения психосоциального медицинского обслуживания в отделениях для больных новорожденных необходимо применять 11 ступеней (13).

Мать должна иметь возможность оставаться со своим больным младенцем все 24 часа в сутки.
Все сотрудники должны ухаживать за матерью и младенцем и уметь при этом справиться с психологическими аспектами, связанными с таким уходом.
Обслуживающий персонал должен способствовать обеспечению грудного вскармливания каждой матерью и быть обучен приемам сцеживания грудного молока.
В ходе всего периода лечения следует обеспечить снижение психологического стресса, которому подвергаются матери.
Новорожденным следует давать только грудное молоко, если нет иных медицинских показаний.
Если младенец не умеет/не может сосать грудь, то грудное молоко должно даваться ему через зонд и предпочтительно матерью.
Число тестов и обследований должно быть сведено к минимуму.
Непосредственная телесная близость (“кожа к коже”) и дыхательный контакт матери и младенца должен применяться как можно больше, тогда как использование технического оборудования в процессе ухода за младенцами следует сократить.
Инвазивная терапия должна быть сведена к возможному минимуму.
Мать и грудной ребенок должны рассматриваться как составная часть закрытой психосоматической системы. В ходе ежедневных палатных обходов следует акцентировать внимание не только на младенца, но и на потребности матерей (включая гинеколога и других специалистов).
Здоровым членам семьи (отцу, бабушке, дедушке или оказывающим помощь) следует разрешать посещение матери и ребенка, если пребывание в стационаре является продолжительным.

Мне представляется, что отделениям для больных новорожденных следует дать более широкое обозначение, а именно, “Инициатива гуманной неонатальной помощи” (14). После того как мы ввели практику пребывания матерей с их больными и недоношенными новорожденными в 1994 г., нам удалось повысить уровень грудного вскармливания в этой группе до 75–80%. Кроме того, очевидно, что при применении данных принципов матери принимают более активное участие в уходе за своими младенцами.

Наш опыт работы с матерями на протяжении 20 лет показал, что дальнейшее развитие неонатальной медицины не может быть лишь высокотехнологичным, а должно, наоборот, включать также человеческие факторы. Ребенок в раннем возрасте имеет и общечеловеческое, и индивидуальное право быть окруженным в больнице (роддоме) не только очень хорошей аппаратурой и высококвалифицированным медперсоналом, но и быть со своей матерью и – в идеальном случае – со своим отцом.

В конце двадцатого столетия и в начале следующего, по аналогии с ИБДР в родильных домах, младенцам должно предоставляться право жить в соответствии с инициативой гуманной неонатальной помощи. Во главе движения по внедрению и распространению данной инициативы должны стоять не только матери и международные организации (ЮНИСЕФ, ВОЗ и т.п.), но и медицинский/медсестринский персонал отделений неонатальной помощи.

Вопросы и проблемы, поднятые в настоящей статье, нуждаются в очень серьезном и тщательном обсуждении.

Библиография:

Wolf H, Charrondiere R, Helsing E. First “baby-friendly” hospital in Europe. Lancet 1993: 341: 440
Klaus HМ. Kennel JH. Parent-infant bonding. 2nd ed. St Louis: CV Mosby, 1982
Tunell R. Sarman J. Holmer I, Elnas S. The evolution of different methods to provide to newborn babies by the use of a baby thermal manikin. Proceedings of 3rd International Conference on Fetal and Neonatal Psychological measurements. Malmö: Ronneby Brunn, 1988
Ludington-Hoc SM, Hadood A, Anderson GC. Psychologic responses to skin-to-skin contact in hospitalized premature infants. J Perinatal 1991: II: 19-24
Cliarpak N. Ruiz-Pelaez JG. Charpak Y. Rey-Martinez kangaroo mother program: an alternative way of caring for low birth weight infants? One year mortality in two cohort study. Pediatrics 1994; 94:804-10
Charpak N, Figueroa Z, Ruiz JG. Kangaroo mother care. Lancet 1998; 351:914
Levin A. Aspects of social-biological and medical-psychological factors and contact of infants with their mothers in neonatal care unit. Doctor degree thesis, Moscow, 1991 (А. Левин. Аспекты социально-биологических и медико-психологических факторов и контакт младенцев с их матерями в отделении неонатальной помощи. Кандидатская диссертация, Москва 1991 г.)*
Levin A; Potapova A; Rattasep E; Krooni ND; Donchenko MR. Biocentosis in preterm and sick full-term newborns. J Pediatr Moscow, 1988; 8: 14-8 (А. Левин, А. Потапова,
Е. Раттасеп, Н.Д. Крони, М.Р. Донченко. Биоцентоз у недоношенных и больных доношенных новорожденных. журнал “Педиатр”, Москва, 1988; 8: 14-8)*
Levin A. What future course do you take, neonatal medicine? Int Child Health: A digest of Current Information 1995; 6: 41-4 (Levin A. What future course do you take, neonatal medicine? Int Child Health: A Digest of Current Information 1995; 6: 41-4)*
Levin A. Where are you going, neonatal medicine? (Letter to the Editor). News and views from Estonia. Initiative Crit Care Nurs 1995; 1: 49-52 (А. Левин. Камо грядеши, неонатальная медицина (письму к издателю/редактору). Новости и мнения из Эстонии. Инициатива по уходу при интенсивной терапии, 1995 г.; 11: 49-52)*
Levin A. The Mother-Infant Unit at Tallinn Children’s Hospital, Estonia: a truly baby-friendly unit. Birth 1994; 21: 39-44 (Левин А. Отделение матери и ребенка в Таллинской детской больнице. (Эстония) – Действительно доброжелательное к ребенку отделение)*
Harrison L, Klaus HМ. Commentary: a lesson from Eastern Europe. Birth 1994; 1: 45-6
Levin A. Monography: Hospital for newborn babies in Russia. Leningrad: Medicina, 1989: 101 (А. Левин. Монография: больницы для новорожденных в России. Ленинград, Медицина, 1989: 101)*
Levin A; Listopad T: Humanistic neonatal medicine in paediatric hospital, sharing tools for personal/global harmony. First Annual Conference on Conflict Resolution, St Petersburg, 1994: 65-8 (А. Левин, Т. Листопад. Гуманная неонатальная медицина в педиатрической больнице, совместное использование инструментария для личной/глобальной гармонии. Первая ежегодная конференция по разрешению конфликтных ситуаций, Санкт-Петербург, 1994 г.: 65-8)*