Opinión: Iniciativa de Cuidados Humanos en Neonatología

Opinión: Iniciativa de Cuidados Humanos en Neonatología

Adik Levin

Hospital de Niños de Talin, Estonia

Acta Pædiatr 1999; 88: 353-5. Stockholm. ISSN 0803-5253
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El autor trabajó durante muchos años en departamentos de experimentación en la ex Unión Soviética. Al integrarse con el sistema de salud occidental, han surgido muchas interrogantes respecto a la medicina neonatal de alta tecnología, y si ésta es suficientemente humana. El proyecto denominado Iniciativa Hospital Amigo del Niño (MAN) es mundialmente conocido, pero desafortunadamente sólo favorece a los niños sanos de las maternidades. Se ha creado así una situación paradójica: las rutinas de las maternidades se ajustan a la MAN, pero es posible que las unidades de cuidados intensivos neonatales de los mismos hospitales no lo hagan. La MAN hace énfasis fundamentalmente en la lactancia materna en las maternidades. La Iniciativa de Cuidados Humanos en Neonatología comprende: restricción al mínimo de tratamientos agresivos, mínimo contacto entre los niños enfermos y el equipo de salud y máximo contacto con las madres; el número de análisis y exámenes físicos deberían ser reducidos al mínimo. Se presentan once pasos hacia la mejoría de los cuidados psicosociales y médicos en las unidades para recién nacidos enfermos. La intención de este artículo es promover importante discusión en tomo al tema.

Iniciativa de Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Iniciativa de Cuidados Humanos en Neonatología.

A fines de los años ’80 y a comienzos de los ’90, la UNICEF, la OMS y varias otras organizaciones imciaron el proyecto Iniciativa Hospital Amigo del Niño (MAN) (1). Esta iniciativa se ha extendido por el mundo, y cada mes muchos hospitales son acreditados como MAN. Pero, ¿qué significa MAN? ¿Es solamente una campaña más o realmente tiene importancia por sí misma? Creo que la verdad radica en la segunda alternativa.

En muchos países las madres han comenzado a darse cuenta de la importancia de la lactancia materna. Se han organizado en los más tarde llamados grupos de apoyo, y han presionado para impulsar cambios en la atención de los recién nacidos en las mater-nidades. Su preocupación principal se ha referido al hecho de ser separadas de sus hijos en lugar de ser éstos colocados al pecho.

Muchos médicos y científicos han efectuado investigaciones y publicado artícu-los en los que se concluye que es necesario reorganizar el sistema de trabajo en las ma-ternidades. Especialmente significativo ha sido el concepto de apego, introducido por Klaus y Kennel (2), y luego adoptado a través de todo el mundo. La MAN apunta a contrapesar el uso de alta tecnología, la cual suele reemplazar muchos procesos natura-les con una variedad de aparatos y sistemas. La alimentación al pecho había comenzado a caer en el olvido, usándose cada vez más sustitutos de la leche materna.

Como pediatra neonatólogo, pienso que este proyecto es absolutamente positivo, ya que permite al recién nacido sentirse confortable bajo las condiciones de las maternidades. No obstante, me preocupa la suerte de los recién nacidos enfermos y prematuros, los cuales deben permanecer en unidades especiales, especialmente unidades de cuida-dos intensivos neonatales. Estos niños son deprivados del contacto permanente con sus madres, y a lo más, son alimentados con leche materna de bancos de leche. Es comun-mente aceptado que un niño sometido a ventilación mecánica no puede ser alimentado al pecho, lo cual sólo hasta cierto punto es correcto, porque la mayoría de ellos y los que no necesitan ser ventilados pueden recibir leche fresca de sus propias madres. Se ha creado así una situación paradójica: las rutinas de las maternidades cumplen los crite-rios de la MAN, en tanto que las unidades de cuidados intensivos de los mismos hospi-tales no lo hacen.

En diferentes países hay una morbilidad neonatal de 5 – 7%, y para los niños en-fermos la lactancia materna es al menos tan importante para ellos como para los sanos, si no lo es más. Este tema fue tratado en el seminario de San Petersburgo en agosto – septiembre de 1993, concluyéndose que la lactancia materna también debe ser posibili-tada a los recién nacidos de bajo peso y enfermos, puesto que es altamente beneficiosa para su salud. Pero las cosas no han cambiado mayormente desde entonces. En las uni-dades de recién nacidos enfermos, éstos suelen ser deprivados no sólo de lactancia ma-terna sino también de otros factores naturales, como el contacto permanente con sus ma-dres. En algunos casos, las compañías productoras de leches artificiales subvencionan investigaciones pseudocientíficas, cuyos objetivos son demostrar que los sustitutos son mejores que la leche materna.

Desgraciadamente, las normas internacionales funcionan bien en las maternida-des, pero no así en las unidades neonatales, en que no son respetadas.

Otro problema importante es que el proyecto MAN no corresponde a cabalidad con su nombre. Los hospitales deben cumplir con todos los requerimientos estipulados para la lactancia materna en las maternidades, pero el concepto de hospital amigo debe-ría incluir otros factores, además de la lactancia.

¿Qué hay de las condiciones que han sido diseñadas para los recién nacidos en-fermos? ¿Nos preocupamos realmente si se sienten confortables? Es evidente que un ni-ño críticamente enfermo, y sometido a ventilación mecánica, no se siente bien. Los ni-ños monitorizados y dentro de una incubadora se sientes solos, por mucho que estén ro-deados de personal de enfermería altamente calificado. Hay una creciente tendencia ha-cia la humanización de la medicina de alta tecnología. En Suecia, por ejemplo, se han fabricado colchones de agua temperada (3), y se ha promovido el contacto piel a piel de la madre con el hijo (4): las madres procuran usar el método “canguro” (5,6) cuando vi-sitan a sus niños. No obstante, falta mucho por mejorar. Por ejemplo, el contacto perma-nente madre – hijo favorece la salud biológica y psicológica del niño en el período neo-natal tardío (de 7 a 28 días) y es muchísimo mejor que el contacto con un equipo de salud en constante cambio (7, 8).

Nuestra investigación, desarrollada durante los años ’90 y sólo publicada en Rusia, concluyó que en el período neonatal tardío existen cordones umbilicales tanto biológicos como psicológicos. Éstos crean una favorecedora “incubadora biológica” pa-ra el niño, estimulando su desarrollo biológico, físico y psicológico (9, 10).

En los cuidados neonatales modernos los niños son sometidos a exámenes y aná-lisis de laboratorio que incluso pueden provocar anemia, llevando a los recién nacidos a situaciones de estrés (11, 12). Por lo tanto, los exámenes y análisis deben reducirse al mínimo.

Especial atención debe prestarse al problema de los tratamientos agresivos. Actualmente se tiende a reducir el número de drogas en uso, pero este proceso aún se en-cuentra en etapas iniciales.

En resumen, mi opinión es que el concepto de hospital amigo del niño debe abarcar mucho más que la promoción de la lactancia materna para el recién nacido sano. Los 10 pasos de la MAN son inadecuados para los recién nacidos enfermos y de pretérmino. De acuerdo a mi experiencia, deben aplicarse los siguientes 11 pasos para mejorar los cuidados médicos en las unidades para recién nacidos enfermos:

La madre debe poder permanecer con su niño enfermo las 24 horas del día.
Cada miembro del equipo de salud debe atender a la madre y al niño, y ser capaz de enfrentar sus aspectos psicológicos.
El equipo de salud debe promover la lactancia natural en cada madre, y estar entre-nado en las técnicas de extracción de leche materna.
El estrés psicológico de la madre debe ser aminorado durante el período de trata-miento.
Salvo indicación médica, sólo se debe alimentar a los recién nacidos con leche ma-terna.
Si el niño está imposibilitado de succionar, se debe alimentar por sonda con leche materna y de preferencia por su madre.
La cantidad de exámenes y análisis de laboratorio deben reducirse al mínimo.
El contacto madre – hijo piel a piel o aire a aire deben ser utilizados tanto como sea posible, reduciéndose el equipamiento tecnológico al mínimo indispensable.
Las terapias agresivas deben reducirse al mínimo.
La madre y el niño deben ser considerados como un sistema psicosomático cerrado. Los controles del equipo médico deben focalizarse no sólo en el recién nacido, sino también en las necesidades de la madre (incluyendo ginecólogo y otros especialis-tas).
Miembros sanos de la familia (padre, abuelos, otros involucrados) deben ser autori-zados a visitar al recién nacido y su madre durante una hospitalización prolongada.

Me parece que las unidades para recién nacidos enfermos debieran usar un nom-bre más amplio: Iniciativa de Cuidados Humanos Neonatales (14).

Después de adoptar la política de permanencia de las madres con sus recién naci-dos enfermos o prematuros en 1994, hemos logrado aumentar el nivel de lactancia ma-terna en este grupo a 75 – 80%. Ha sido también evidente que, cuando se aplican estos principios, las madres asumen un papel más activo en el cuidado de sus hijos.

Nuestra experiencia de casi 20 años en el trabajo con las madres nos ha demos-trado que el desarrollo futuro de la medicina neonatal no debe ser sólo la gran tecnolo-gía, sino también la inclusión de los factores humanos. El derecho humano e individual de cada recién nacido hospitalizado es no solamente el estar rodeado de buenos aparatos y de personal altamente calificado, sino también permanecer con su madre, e idealmente también con su padre.

Terminando el siglo veinte y a comienzos del próximo, a la par con la MAN en las maternidades, los niños deben tener derecho a los Cuidados Humanos Neonatales. A la cabeza de este movimiento deben estar, no sólo las madres y las organizaciones inter-nacionales (UNICEF, OMS, etc.), sino los equipos médicos y de enfermería de las uni-dades neonatales.

Las interrogantes y problemas planteados en este articulo merecen una discusión seria y acabada.

Referencias
Levin A. The mother-infant unit at Tallin Children’s Hospital, Estonia: a truly baby-friendly unit. Birth 1994; 21: 39-44
Klaus MH, Kennell JH. Parent-infant bonding. St Louis: CV Mosby, 1982
Schandler RJ. Suitability of human milk for the low birthweight infant. Clin Perinat 1995; 22: 207-22
Williams AE. Human milk and the preterm baby. BMJ 1996; 306: 1628-9
Bier JB, Ferfuson AE, Morales Y, Liebling JA, Oh W, Vohr B. Breastfeeding infants who were extremely low birthweight. Pediatrics 1997; 100: 773-8
Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261-4
Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519-23
Meier P. Bottle and breastfeeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988; 37: 36-41
Uvnäs-Moberg K. The gastrointestinal tract in growth and reproduction. Sci Am 1989; 261: 78-83
Kennell JH, Klaus MH. Bonding: recent observations that alter perinatal care. Pediatr Rev 1998; 19: 4-12
Als H, Gilkerson L. The role of relationship-based developmentally supportive newbom intensive care in strengthening outcome of preterm infants. Semin Perinat 1997; 21: 178-89
Als H. Developmental care in the newbom intensive care unit Curr Opin Pediatr 1998; 10: 138-42
Buehler DM, Als H, Duffy FH, McAnulty GB, Liederman J. Effectiveness of individualized developmental care for low-risk preterm infants: behavioral and electrophysiologic evidence. Pediatrics 1995; 96: 923-32
Als H, Lawhom G, Dufiy FH, McAnulty GB, Gibes-Grossman R, Blickman JG. Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm infant JAMA 1994; 11: 853-8
Catteneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini G. Recommendations for the implementation of Kangaroo Mother Care for low birthweight infants. Acta Paediatr 1998; 87: 440-5
Charpak N, Ruiz-Peláez JG, Charpak Y. Rey-Martínez kangaroo mother program: an alternate way of caring for low birth-weight infants? One year mortality in two cohort study. Pediatrics 1994; 94: 804-10
Thompson M, Westrich R. Restriction of mother-infant contact in the immediate postnatal period. In: Chalmers I, Enkin M, Kierse MJMC, editors. Effective care in pregnancy. Oxford: Oxford University Press, 1989; 1322-30
Kahn E, Wayburne S, Fouch M. Baragwaneth premature unit: an analysis of the case records of 1000 consecutive admissions. S Afr Med J 1954; 28: 453-6
Tafari N, Ross SM. On the need for organized perinatal care. Ethiop Med J 1973; 11: 93-100
Kennell Jh, Klaus MH. The perinatal paradigm: is it time for a change? din Perinat 1988; 15: 801-13